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2025年6月6日17時40分，陜西華電榆橫煤電有限責(zé)任公司（以下簡稱華電榆橫煤電公司）所屬小紀(jì)汗煤礦中央進(jìn)風(fēng)立井發(fā)生一起一般其他事故，導(dǎo)致2人墜井身亡。

事故發(fā)生后，國家礦山安全監(jiān)察局、陜西省人民政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，分別就事故搶險救援、調(diào)查處理等方面作出批示。6月7日，由國家礦山安全監(jiān)察局陜西局牽頭，聯(lián)合陜西省應(yīng)急管理廳、榆林市能源局，組織榆林市榆陽區(qū)人民政府及區(qū)能源局、區(qū)應(yīng)急管理局、榆林市公安局榆陽分局、區(qū)總工會等單位，依法成立華電榆橫煤電公司小紀(jì)汗煤礦“6·6”一般其他（墜井）事故調(diào)查組，對該事故開展全面調(diào)查。同時邀請榆林市榆陽區(qū)紀(jì)委監(jiān)委介入事故調(diào)查，適時成立事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組開展工作。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，華電榆橫煤電公司小紀(jì)汗煤礦“6·6”一般其他（墜井）事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，且遲報(bào)。

一、事故涉及單位基本情況

（一）小紀(jì)汗煤礦

1.基本概況

小紀(jì)汗煤礦屬華電榆橫煤電公司煤電路一體化的煤礦項(xiàng)目，與華電榆橫煤電公司為一體化管理，實(shí)行礦、部室（中心）、區(qū)隊(duì)三級安全管理模式。

小紀(jì)汗煤礦為國有重點(diǎn)、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系一級標(biāo)準(zhǔn)化礦井，核定生產(chǎn)能力12Mt/a，證照齊全有效。礦井采用斜井多水平開拓，地面3個工業(yè)場地共布置5條井筒，其中主井工業(yè)場地布置主斜井、副斜井，中央風(fēng)井工業(yè)場地布置中央進(jìn)風(fēng)立井和中央回風(fēng)立井，小蘇計(jì)風(fēng)井工業(yè)場地布置小蘇計(jì)回風(fēng)立井。

小紀(jì)汗煤礦為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為“復(fù)雜”型，現(xiàn)開采的2號煤層屬容易自燃煤層、煤塵具有爆炸危險性，具有弱沖擊危險性，無地?zé)岬绕渌麨?zāi)害。

2.煤礦“兩外”管理情況

華電榆橫煤電公司制定有《外委施工單位安全管理辦法》《煤礦工程開工管理辦法》等制度。安全監(jiān)督部負(fù)責(zé)外委施工單位服務(wù)期間的安全監(jiān)督管理工作、安全資質(zhì)審查及安全協(xié)議的簽訂，定期對外委施工單位的安全管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核；生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)電管理部等負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)外委施工單位的工程管理、技術(shù)指導(dǎo)和安全管理等工作，對外委施工單位的技術(shù)資質(zhì)進(jìn)行審查并簽訂技術(shù)協(xié)議，機(jī)電管理部另對外委施工單位用電申請進(jìn)行審批辦理，對其用電安全進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核；調(diào)度指揮中心負(fù)責(zé)外委施工單位的施工協(xié)調(diào)和組織，及時安排處理影響安全生產(chǎn)的隱患。

3.中央進(jìn)風(fēng)立井供水管路更換工程施工情況。

（1）項(xiàng)目立項(xiàng)及招投標(biāo)情況。小紀(jì)汗煤礦中央進(jìn)風(fēng)立井井口位于中央風(fēng)井工業(yè)場地內(nèi)，該井筒于2010年10月13日開工，2011年8月1日竣工。井筒內(nèi)裝備玻璃鋼梯子間55層，同時敷設(shè)有9趟排水管路、2趟壓風(fēng)管路、1趟供水管路。2024年12月5日，機(jī)電管理部（信息中心）提交立井供水管路更換立項(xiàng)申請，計(jì)劃將中央進(jìn)風(fēng)立井供水管路由原DN200鋼塑復(fù)合管更換為DN200不銹鋼無縫鋼管，工程量400m。2025年2月6日，通過網(wǎng)絡(luò)競爭性談判，華電榆橫煤電公司初步確定陜西日升礦業(yè)工程有限責(zé)任公司為預(yù)成交單位；4月22日，雙方簽訂《小紀(jì)汗煤礦立井供水管路更換工程施工合同》，約定由陜西日升礦業(yè)工程公司采用包工包料方式負(fù)責(zé)該礦中央進(jìn)風(fēng)立井供水管路更換施工。

（2）轉(zhuǎn)包分包情況。2025年1月，小紀(jì)汗煤礦中央進(jìn)風(fēng)立井供水管路更換項(xiàng)目網(wǎng)絡(luò)公示招標(biāo)期間，自然人高某軍找到日升礦業(yè)工程公司副總經(jīng)理王某表達(dá)了合作競標(biāo)該項(xiàng)目的意愿，王某同意，并以日升公司名義配合高某軍參與了競標(biāo)活動，雙方約定如競標(biāo)成功，由高某軍具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施，日升公司收取一定管理費(fèi)。日升公司又根據(jù)前期約定，同陜西中祿澤智慧科技公司簽訂了項(xiàng)目合作管理協(xié)議書。5月初，高某軍以中祿澤公司名義與陜西沐和鼎信機(jī)械制造公司簽訂《小紀(jì)汗煤礦立井供水管路更換工程施工合同》，約定由沐和鼎信公司采用包工包料方式負(fù)責(zé)小紀(jì)汗煤礦中央進(jìn)風(fēng)立井供水管路更換施工。5月20日，沐和鼎信公司實(shí)際控制人任某與自然人馮某平簽訂《立井供水管路更換工程施工合同》，將小紀(jì)汗煤礦中央進(jìn)風(fēng)立井供水管路更換工程勞務(wù)部分分包給馮某平。

（3）各承包單位情況。陜西日升礦業(yè)工程公司，主要從事礦山工程服務(wù)、市政公用工程服務(wù)、環(huán)保工程服務(wù)等業(yè)務(wù)，具有礦山工程施工總承包一級資質(zhì)。陜西中祿澤公司，主要從事礦山零配件、設(shè)備銷售等業(yè)務(wù)，無礦山工程施工資質(zhì)。2024年10月，因參與圍標(biāo)被中國華電電子商務(wù)平臺拉入黑名單。陜西沐和鼎信公司，主要從事礦山物料銷售等業(yè)務(wù)，無礦山工程施工資質(zhì)。

（4）前期施工情況。5月12日，任某從網(wǎng)上下載一份開工報(bào)告模板，并偽造日升礦業(yè)工程公司公章、簽名，找到小紀(jì)汗煤礦機(jī)電管理部(信息中心)主任徐某強(qiáng)，徐某強(qiáng)在該開工報(bào)告上簽字。5月20日，任某將該工程勞務(wù)部分分包給馮某平。5月30日，馮某平通過魚泡招聘APP招聘張某強(qiáng)、溫某銀兩名焊工。6月1日，張某強(qiáng)、溫某銀兩人按照馮某平要求尺寸焊接了吊籃。6月2日，馮某平委托王某軍通過微信群招聘到鄭某成、李某星兩人。6月3日，馮某平進(jìn)行了分工，其中鄭某成、李某星兩人負(fù)責(zé)入井拆除并更換管道，王某軍、樊某兩人負(fù)責(zé)井口接應(yīng)將升井管路倒鉤至馮某平租賃的吊車吊鉤上，由吊車司機(jī)劉某祥將舊供水管從井口房頂?shù)醭鲋辆�口房東側(cè)的空地上。前期準(zhǔn)備過程中，均由任某通過機(jī)電管理部供排水主管安某、機(jī)電隊(duì)地面檢修班班長廉某等人，帶領(lǐng)馮某平等人完成入場踏勘、接電等工作，并提供氧氣瓶、乙炔瓶等動火作業(yè)工具。管路拆除期間，任某、馮某平未到場進(jìn)行過安全管理，任某僅安排朋友楊某到場跟蹤工程進(jìn)度。6月3日至5日，馮某平工隊(duì)共計(jì)拆除3根舊管路，其中6月4日因卷揚(yáng)機(jī)電機(jī)燒毀停工一天。

（二）上級公司情況

1.基本概況。華電煤業(yè)集團(tuán)有限公司是中國華電集團(tuán)有限公司專門從事煤炭及相關(guān)產(chǎn)業(yè)開發(fā)、運(yùn)營的子公司。公司煤炭板塊在陜西省境內(nèi)有小紀(jì)汗煤礦、隆德煤礦2處生產(chǎn)礦井。

2.安全管理履職情況。2025年以來，華電煤業(yè)集團(tuán)對小紀(jì)汗煤礦開展了春節(jié)前安全督查、一季度及全國兩會前后安全專項(xiàng)督查、全國兩會期間安全檢查、二季度安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評暨重點(diǎn)安全專項(xiàng)督查等4次檢查，查處問題隱患80條。

二、煤礦安全監(jiān)管情況

榆陽區(qū)能源局向小紀(jì)汗煤礦派駐有3名駐礦安全監(jiān)督員，設(shè)有1名聯(lián)系包保人。2025年3月21日，榆陽區(qū)能源局對小紀(jì)汗煤礦開展1次執(zhí)法檢查，查處問題隱患12條，均整改完畢；5月28日，榆陽區(qū)能源局印發(fā)《周期性開展動火作業(yè)、有限空間作業(yè)、高處作業(yè)、外包作業(yè)安全專項(xiàng)整治方案》，要求各煤礦開展自查自改，并于6月10日前上報(bào)自查自改報(bào)告。

三、事故發(fā)生、救援、報(bào)告經(jīng)過

6月6日，王某軍、樊某、李某星、鄭某成及吊車司機(jī)劉某祥進(jìn)行中央進(jìn)風(fēng)立井舊供水管路拆除作業(yè)，其中李某星、鄭某成負(fù)責(zé)入井拆除管路，現(xiàn)場無安全監(jiān)護(hù)人員。7時至16時，李某星、鄭某成拆除并提升兩根供水管，管拆除至井口向下約67.5m處。因遺失工具，李某星、鄭某成未按原計(jì)劃繼續(xù)拆除第三根舊供水管，而是選擇乘坐吊籃升井。17時40分，當(dāng)?shù)趸@升至距井口約10m處時，吊籃及李某星、鄭某成墜井。

6月6日17時41分，王某軍、楊某分別電話聯(lián)系馮某平、任某報(bào)告了現(xiàn)場情況。任某于19時33分向小紀(jì)汗煤礦調(diào)度指揮中心匯報(bào)了事故情況。19時34分，小紀(jì)汗煤礦調(diào)度指揮中心調(diào)度員常某向主任劉某利匯報(bào)了事故情況，劉某利立即安排通知礦救護(hù)中隊(duì)及醫(yī)護(hù)人員趕往現(xiàn)場。19時34分至41分期間，劉某利依次向副礦長（安全）陳某更、礦長李某民、副礦長（生產(chǎn)）王某、副礦長（機(jī)電）高某飛等人匯報(bào)了事故情況。19時41分，李某民向董事長、黨委書記劉某匯報(bào)了事故情況，劉某安排立即啟動應(yīng)急預(yù)案組織救援，按程序逐級匯報(bào)事故情況。

隨后，榆橫煤電公司、省市區(qū)政府和監(jiān)管監(jiān)察部門有序組織礦山救援隊(duì)伍、消防救援隊(duì)伍展開事故搜救工作。

6月7日15時58分，李某星、鄭某成二人被運(yùn)送升井，經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)，二人已死亡。16時10分，救援工作結(jié)束。

6月6日21時31分，劉某利向華電煤業(yè)集團(tuán)調(diào)度室匯報(bào)了事故情況。21時35分，劉某利向榆陽區(qū)能源局匯報(bào)了事故情況。21時40分，劉某利向國家礦山安全監(jiān)察局陜西局匯報(bào)了事故情況。21時43分，劉某利向陜西省應(yīng)急管理廳匯報(bào)了事故情況。

經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生時間為17時40分，施工負(fù)責(zé)人任某19時33分才向小紀(jì)汗煤礦調(diào)度指揮中心匯報(bào)，小紀(jì)汗煤礦21時35分才向各監(jiān)管監(jiān)察部門上報(bào)，事故被遲報(bào)。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

當(dāng)班拆卸中央進(jìn)風(fēng)立井舊供水管路作業(yè)人員違章乘坐自制吊籃升井，冗余提升鋼絲繩被卷入電動卷揚(yáng)機(jī)滾筒與機(jī)殼夾縫內(nèi)摩擦撕裂斷開，人員隨吊籃墜落，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因及暴露出的問題

1.華電榆橫煤電公司

（1）“兩外”管理責(zé)任“空轉(zhuǎn)”，外委工程“一包了之”。一是未對外委工程施工單位進(jìn)行統(tǒng)一、有效的管理，未明確專門部門對外委工程進(jìn)行統(tǒng)一管理，各外委工程的開工由分管部門自行管理，對中央進(jìn)風(fēng)立井井筒內(nèi)供水管路更換項(xiàng)目層層轉(zhuǎn)包、擅自施工行為漏管失控。二是外委工程進(jìn)場開工把關(guān)缺失，在施工方案未經(jīng)審批、安全技術(shù)措施未制定、安全協(xié)議未簽訂、人員未經(jīng)培訓(xùn)的情況下，機(jī)電管理部主任在施工方偽造的開工報(bào)告上違規(guī)簽字；機(jī)電管理部該項(xiàng)目主辦人員明知開工報(bào)告不合規(guī)，仍允許施工方將施工材料提前進(jìn)場，且未到現(xiàn)場對項(xiàng)目施工情況進(jìn)行跟進(jìn)；機(jī)電隊(duì)有關(guān)人員違反公司《供用電管理辦法》，違規(guī)指導(dǎo)施工方接送電，并提供用于動火作業(yè)的氧氣及乙炔瓶。

（2）主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理混亂。一是安全管理制度不健全，現(xiàn)有《危險作業(yè)許可管理辦法》僅對高空作業(yè)、受限空間作業(yè)和動火作業(yè)的管理原則、管理責(zé)任、管理措施、培訓(xùn)與考核進(jìn)行了籠統(tǒng)的規(guī)定，缺乏針對性和可操作性。二是重點(diǎn)工作區(qū)域管理存在盲區(qū)，未明確中央進(jìn)風(fēng)立井日常管理責(zé)任單位；中央進(jìn)風(fēng)立井井口工業(yè)視頻由企業(yè)管理與法律事務(wù)部管理，未接入調(diào)度指揮中心，導(dǎo)致中央進(jìn)風(fēng)立井井口成為視頻監(jiān)控盲區(qū)；企業(yè)管理與法律事務(wù)部未安排專人對管理的工業(yè)視頻進(jìn)行值守，也未建立運(yùn)維臺賬，中央進(jìn)風(fēng)立井井口工業(yè)視頻自5月18日至事故發(fā)生一直處于故障狀態(tài)。三是隱患排查整治不到位，外委工程施工單位違規(guī)入場施工期間，無人員到中央進(jìn)風(fēng)立井井口房內(nèi)檢查。

（3）落實(shí)監(jiān)管監(jiān)察指令不認(rèn)真，自查自改走過場。5月16日國家礦山安全監(jiān)察局陜西局印發(fā)《關(guān)于開展全省煤礦承包轉(zhuǎn)包隊(duì)伍專項(xiàng)排查工作的通知》，要求各礦開展承包轉(zhuǎn)包專項(xiàng)排查，該礦實(shí)際存在26家外委隊(duì)伍，而自查只填報(bào)了7家；也未認(rèn)真貫徹落實(shí)榆陽區(qū)能源局5月28日印發(fā)的《周期性開展動火作業(yè)、有限空間作業(yè)、高處作業(yè)、外包作業(yè)安全專項(xiàng)整治方案》相關(guān)工作要求，事故發(fā)生時尚未開展專項(xiàng)排查整治。

（4）汲取事故教訓(xùn)不深刻，事故報(bào)告不及時。一是未深刻汲取國內(nèi)多起礦山井筒墜亡事故教訓(xùn)，且對前期下發(fā)各類高風(fēng)險作業(yè)警示信息置若罔聞，學(xué)習(xí)貫徹流于形式。二是未認(rèn)真開展“安全生產(chǎn)月”活動，重宣傳、輕落實(shí)，未能發(fā)現(xiàn)中央進(jìn)風(fēng)立井管路更換項(xiàng)目存在的諸多安全隱患。三是汲取近期省內(nèi)遲報(bào)事故教訓(xùn)不到位，調(diào)度指揮中心19時33分接到事故報(bào)告，19時41分董事長、黨委書記劉某安排總經(jīng)理、礦長李某民按程序逐級匯報(bào)事故情況，直至21時35分煤礦有關(guān)人員才開始向煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察部門上報(bào)，事故被遲報(bào)。

2.各外委工程施工單位

（1）法律意識淡薄，違規(guī)層層轉(zhuǎn)包分包。陜西日升礦業(yè)工程公司副總經(jīng)理王某違規(guī)將資質(zhì)借給自然人高某軍，同意其以陜西日升礦業(yè)工程公司名義參與競標(biāo)活動，對中標(biāo)后項(xiàng)目施工情況未跟蹤管理；陜西日升礦業(yè)工程公司中標(biāo)后，高某軍以不具有施工資質(zhì)的陜西中祿澤公司的名義，將該工程轉(zhuǎn)包給同樣不具有施工資質(zhì)的陜西沐和鼎信公司；陜西沐和鼎信公司再次將該工程勞務(wù)分包給自然人馮某平。最終由馮某平通過APP、微信群招聘臨時人員，組建“草臺班子”“路邊隊(duì)”具體實(shí)施管路拆除、安裝作業(yè)。

（2）現(xiàn)場管理混亂，冒險組織作業(yè)。一是陜西日升礦業(yè)工程公司、陜西中祿澤公司、陜西沐和鼎信公司3家公司及高某軍、馮某平個人均未建立安全管理制度，未配備安全技術(shù)管理人員對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全管理。二是陜西沐和鼎信公司實(shí)際控制人任某在未編制安全技術(shù)措施、未簽訂安全協(xié)議的情況下，偽造陜西日升礦業(yè)工程公司公章、簽名，騙取開工報(bào)告；馮某平未組織對入井作業(yè)人員安全培訓(xùn)，未向入井作業(yè)人員提供安全帽、礦燈、自救器等防護(hù)裝備，違章指揮工人入井進(jìn)行高風(fēng)險作業(yè)。三是施工單位未對作業(yè)人員按要求進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，現(xiàn)場作業(yè)人員安全風(fēng)險及自保互保意識差，對乘坐吊籃升井的安全風(fēng)險缺乏基本的認(rèn)知，違規(guī)乘坐自制吊籃升井。

（3）設(shè)備設(shè)施配備不合規(guī)，檢修維護(hù)不到位。一是馮某平安排人員通過五金店購買不符合煤礦安全施工作業(yè)的電動卷揚(yáng)機(jī)（無MA標(biāo)志，無斷繩、過卷等保護(hù)），且私自將提升高度由100m改造為400m，將原φ10mm鋼絲繩更換為φ8mm鋼絲繩。二是施工前，未對自制龍門架、吊籃及φ8mm鋼絲繩進(jìn)行強(qiáng)度驗(yàn)算；施工過程中，提升吊籃滑輪未懸掛在吊點(diǎn)上，導(dǎo)致滑輪和卷揚(yáng)機(jī)偏載造成鋼絲繩長期磨損。三是電動卷揚(yáng)機(jī)升降由入井作業(yè)人員手持遙控器遠(yuǎn)程操作，地面無人員對提升系統(tǒng)進(jìn)行檢查維護(hù)，致使卷揚(yáng)機(jī)及鋼絲繩不良運(yùn)行狀態(tài)未能被及時發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生前鋼絲繩已出現(xiàn)多處斷絲、被夾痕跡，但未更換或停止使用。

3.華電煤業(yè)集團(tuán)

督促華電榆橫煤電公司落實(shí)對小紀(jì)汗煤礦的安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未明確2025年度對小紀(jì)汗煤礦負(fù)安全生產(chǎn)包保聯(lián)系責(zé)任的公司領(lǐng)導(dǎo)班子成員，對小紀(jì)汗煤礦“兩外”管理混亂、安全管理混亂等問題失察。2025年以來，對小紀(jì)汗煤礦開展安全檢查4次，未發(fā)現(xiàn)小紀(jì)汗煤礦在“兩外”管理方面存在的突出問題；日常安全管理工作中，駐礦工作組也未督促小紀(jì)汗煤礦加強(qiáng)“兩外”管理，對小紀(jì)汗煤礦中央進(jìn)風(fēng)立井供水管路高風(fēng)險作業(yè)掌握不清。

4.榆陽區(qū)能源局

未嚴(yán)格落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。一是駐小紀(jì)汗煤礦安全監(jiān)督員執(zhí)行《陜西省煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理辦法》“十必須”“十到場”“十到位”要求不嚴(yán)，對小紀(jì)汗煤礦外委隊(duì)伍違規(guī)進(jìn)場作業(yè)等行為失察。二是對小紀(jì)汗煤礦外委隊(duì)伍情況排查檢查不力，對小紀(jì)汗煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，且遲報(bào)。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）對事故責(zé)任人員的行政處理處罰意見

事故調(diào)查組共對28名相關(guān)責(zé)任人員提出處理建議。其中，對2名遇難人員不予追究責(zé)任；對華電榆橫煤電公司總經(jīng)理、小紀(jì)汗煤礦礦長和機(jī)電副礦長、機(jī)電管理部主任等7人，陜西日升礦業(yè)工程公司副總經(jīng)理、陜西沐和鼎信公司實(shí)際控制人等外委單位2人和承攬轉(zhuǎn)包分包工程的2名自然人，移送公安機(jī)關(guān)依法處理（其中4人在事故發(fā)生后已被公安機(jī)關(guān)依法采取刑事強(qiáng)制措施），并給予相應(yīng)黨紀(jì)政務(wù)處分、行政罰款（其中華電榆橫煤電公司總經(jīng)理、小紀(jì)汗煤礦礦長自受處分之日起，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人）；對華電榆橫煤電公司董事長、小紀(jì)汗煤礦安全副礦長和安全監(jiān)督部主任、調(diào)度指揮中心主任、企業(yè)管理與法律事務(wù)部主任，華電煤業(yè)集團(tuán)總經(jīng)理、副總經(jīng)理和安全監(jiān)督部主任、機(jī)電設(shè)備部主任、駐小紀(jì)汗煤礦工作組組長等10人給予黨紀(jì)政務(wù)處分、行政罰款、暫停相關(guān)資格等處理處罰；對榆陽區(qū)能源局安監(jiān)科科長、包抓干部、駐礦安全監(jiān)督員等5人移送榆陽區(qū)紀(jì)委監(jiān)委追責(zé)問責(zé)。

（二）對事故責(zé)任單位處理建議

1.華電榆橫煤電公司小紀(jì)汗煤礦落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，發(fā)生一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，情節(jié)特別嚴(yán)重、影響特別惡劣。事故發(fā)生后，國家礦山安全監(jiān)察局陜西局已依據(jù)國務(wù)院安委會“八條硬措施”的規(guī)定，責(zé)令其停產(chǎn)整頓。建議針對事故責(zé)任，按規(guī)定給予其行政罰款；針對事故調(diào)查期間發(fā)現(xiàn)的其他違法違規(guī)行為，按規(guī)定給予其行政罰款；責(zé)成其向華電煤業(yè)集團(tuán)、榆陽區(qū)能源局作出深刻書面檢查；責(zé)成中共華電榆橫煤電公司黨委向中共華電煤業(yè)集團(tuán)黨委作出深刻書面檢查；建議中共華電煤業(yè)集團(tuán)黨委對華電榆橫煤電公司領(lǐng)導(dǎo)班子開展專項(xiàng)巡察。

2.責(zé)成華電煤業(yè)集團(tuán)向中國華電集團(tuán)作出深刻書面檢查，由中國華電集團(tuán)對暴露出的問題嚴(yán)肅整治和追責(zé)問責(zé)。

3.已對榆陽區(qū)能源局，中國華電集團(tuán)分管副總經(jīng)理，華電煤業(yè)集團(tuán)總經(jīng)理、分管副總經(jīng)理、機(jī)電設(shè)備部主任、安全監(jiān)督部主任，華電榆橫煤電公司董事長、總經(jīng)理、分管副總經(jīng)理進(jìn)行了警示約談。

4.建議由榆陽區(qū)人民政府組織住建、市場監(jiān)管等部門對陜西日升礦業(yè)工程公司、陜西中祿澤公司、陜西沐和鼎信公司違法違規(guī)轉(zhuǎn)包分包工程等違法違規(guī)行為并導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的嚴(yán)重后果，依法依規(guī)作出罰款、停業(yè)整頓、吊銷資質(zhì)證書、納入嚴(yán)重失信名單管理、市場禁入等行政處罰處理。

六、事故防范措施及建議

（一）切實(shí)提高抓好安全生產(chǎn)工作的政治站位。一是地方黨委、政府、煤礦安全監(jiān)管部門、煤礦企業(yè)要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神，清醒認(rèn)識當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)形勢的嚴(yán)峻性，堅(jiān)持安全發(fā)展理念不動搖，切實(shí)增強(qiáng)抓好煤礦安全生產(chǎn)的政治責(zé)任感。二是緊緊圍繞“兩個根本”目標(biāo)，科學(xué)制定切實(shí)可行的實(shí)施方案，扎實(shí)開展安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動，把安全紅線意識和底線思維落實(shí)到各項(xiàng)決策部署，確保煤礦安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定。

（二）全面夯實(shí)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是進(jìn)一步健全并落實(shí)符合煤礦實(shí)際安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，形成全鏈條、全覆蓋、無盲區(qū)的安全管理模式，特別是重點(diǎn)區(qū)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)應(yīng)明確責(zé)任部門。二是加強(qiáng)“兩外”管理，立即組織開展一次“兩外”安全專項(xiàng)檢查，對現(xiàn)有管理制度、機(jī)制進(jìn)行全面梳理，外委工程、外協(xié)人員進(jìn)行全面排查，嚴(yán)防“草臺班子”“路邊隊(duì)伍”進(jìn)礦入場；明確“兩外”管理專責(zé)部門，對項(xiàng)目合同履行、流轉(zhuǎn)、施工情況持續(xù)跟蹤，杜絕資質(zhì)掛靠、違法轉(zhuǎn)包，嚴(yán)禁“以包代管”“包而不管”“層層轉(zhuǎn)包”。三是強(qiáng)化特殊作業(yè)管理，科學(xué)制定并及時完善對高空作業(yè)、受限空間作業(yè)和動火作業(yè)的管理制度，細(xì)化管理責(zé)任、管理措施。四是對現(xiàn)有提升設(shè)備進(jìn)行全面排查，所有設(shè)施設(shè)備入場前嚴(yán)格履行技術(shù)核查、性能測試及安全評估程序，確保設(shè)施設(shè)備符合安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)及行業(yè)規(guī)范，從源頭杜絕安全隱患；嚴(yán)抓維護(hù)保養(yǎng)制度落實(shí)，明確責(zé)任人員，對提升運(yùn)輸、通風(fēng)防火、供電排水、應(yīng)急救援等關(guān)鍵系統(tǒng)設(shè)備實(shí)行分級分類管理，建立完整的維護(hù)檔案，實(shí)現(xiàn)設(shè)備全生命周期可追溯管理。

（三）強(qiáng)化全員安全教育培訓(xùn)。一是深刻汲取此次事故教訓(xùn)，常態(tài)化抓好從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，使從業(yè)人員能夠熟練掌握崗位操作規(guī)程，熟知崗位存在的危險危害因素及防范措施，提高從業(yè)人員自我防范意識和遵章守規(guī)能力。二是扎實(shí)開展安全警示教育活動，對各層級“關(guān)鍵少數(shù)”開展專題安全警示學(xué)習(xí)，并開展一次全員事故安全警示教育，提高各級“關(guān)鍵少數(shù)”依法辦企的責(zé)任擔(dān)當(dāng)，不斷增強(qiáng)職工安全意識和業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能、危險辨識以及應(yīng)急處置能力。三是注重培訓(xùn)效果和質(zhì)量，確保職工對培訓(xùn)內(nèi)容入腦入心、熟練掌握、運(yùn)用自如，形成作業(yè)前先分析風(fēng)險的習(xí)慣，有效防范生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

（四）嚴(yán)格事故信息上報(bào)。煤礦要認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于突發(fā)事件和事故信息報(bào)送的一系列工作要求，準(zhǔn)確把握生產(chǎn)安全事故信息報(bào)送及處置的有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的規(guī)定要求，牢固樹立大局意識和責(zé)任擔(dān)當(dāng)意識，嚴(yán)格落實(shí)事故信息報(bào)告工作職責(zé)，進(jìn)一步規(guī)范生產(chǎn)安全事故報(bào)告工作，暢通信息報(bào)送渠道，確保事故信息報(bào)告及時、準(zhǔn)確、全面，嚴(yán)防信息倒流，堅(jiān)決杜絕瞞報(bào)、謊報(bào)、遲報(bào)事故行為。

（五）加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管。一是華電煤業(yè)集團(tuán)要進(jìn)一步落實(shí)上級公司安全管理職責(zé)，督促駐礦工作組強(qiáng)化日常監(jiān)督，重點(diǎn)加強(qiáng)對所屬煤礦“兩外”管理及高風(fēng)險作業(yè)的監(jiān)督檢查，建立外委工程施工報(bào)備制度，壓緊壓實(shí)煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任。二是榆陽區(qū)能源局須深刻汲取本次事故教訓(xùn)，在強(qiáng)化駐礦安監(jiān)員日常考核管理的基礎(chǔ)上，制定專項(xiàng)方案，全面開展“兩外”專項(xiàng)排查整治，嚴(yán)厲查處煤礦企業(yè)主體責(zé)任懸空、違法轉(zhuǎn)包分包、違規(guī)登高、動火作業(yè)等行為，切實(shí)堵塞監(jiān)管盲區(qū)與安全漏洞，堅(jiān)決防范和遏制各類煤礦生產(chǎn)安全事故發(fā)生。