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      為認真吸取事故教訓(xùn),，通過事故教訓(xùn)推動礦山水害防治工作,，國家礦山安全監(jiān)察局公布近期結(jié)案的山西大紅才鐵礦“6·10”重大透水事故、青海柴達爾煤礦“8·14”重大潰砂潰泥事故,、山西孝義“12·15”盜采煤炭透水事故,、云南大山腳煤礦“5·9”較大透水事故等4起事故案例。請各地,、各礦山企業(yè)認真組織學(xué)習(xí),，舉一反三，落實防治水責(zé)任和防治水措施,，防范地表水,、老空水、巖層水等各類水害事故發(fā)生,。

國家礦山安全監(jiān)察局

2022年8月5日

　　2021年6月10日,，山西省忻州市代縣大紅才礦業(yè)有限公司（以下簡稱“大紅才鐵礦”）發(fā)生重大透水事故，造成13人死亡,，直接經(jīng)濟損失3935.95萬元,。

　　大紅才鐵礦為民營企業(yè),，設(shè)計生產(chǎn)能力90萬噸/年,，分為Ⅰ（35萬噸/年）、Ⅱ（25萬噸/年）,、Ⅲ（30萬噸/年）三個獨立采區(qū),。事故發(fā)生在Ⅰ采區(qū)，為基建礦井,。大紅才鐵礦將Ⅰ采區(qū)生產(chǎn)建設(shè)轉(zhuǎn)包給浙江蒼南順興礦業(yè)有限公司,、陜西耀杰建設(shè)集團有限公司和陜西弘德建筑工程有限公司3家單位，并委托山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司負責(zé)工程監(jiān)理。

　　大紅才鐵礦違規(guī)開采主行洪溝下方保安礦柱,，造成主行洪溝塌陷，降雨沿坍陷坑進入采空區(qū),，與1320米水平未徹底治理的采空區(qū)積水相匯,，積水量迅速增加，水壓增大,，突破違規(guī)在1310米水平采礦作業(yè)與1320米水平采空區(qū)之間的薄弱巖層,，導(dǎo)致透水事故發(fā)生。

　　1.長期以“基建”名義違法組織生產(chǎn),。大紅才鐵礦不按設(shè)計要求施工，擅自打開廢棄封堵硐口,，任意開掘采礦工作面,，違規(guī)開采保安礦柱，長期以采代建,、超能力生產(chǎn),。

　　2.違規(guī)冒險組織作業(yè)。早在2020年8月該礦就發(fā)現(xiàn)1348米水平和1320米水平采空區(qū)積水存在重大隱患,，雖然進行了治理但治理不徹底,，隱患未消除，事故發(fā)生前發(fā)現(xiàn)透水征兆后仍未治理,，冒險組織作業(yè),。

　　3.安全管理混亂，層層轉(zhuǎn)包分包,。未建立安全生產(chǎn)管理組織機構(gòu),，違規(guī)將井下采掘作業(yè)承包給多個施工單位，而后再轉(zhuǎn)包,，對承包單位轉(zhuǎn)包分包不管理,，現(xiàn)場管理混亂，井下5個工隊交叉作業(yè),，多達21個采掘頭面,；火工品使用管理不規(guī)范。

　　4.承包,、監(jiān)理單位履職不到位,。浙江蒼南縣順興礦業(yè)有限公司、陜西弘德建筑工程有限公司和陜西耀杰建設(shè)集團有限公司3家單位均向不具備安全生產(chǎn)條件的個人出租資質(zhì)證書,，對項目施工單位工作疏于管理,。其中，浙江蒼南縣順興礦業(yè)有限公司大紅才鐵礦項目部違規(guī)層層轉(zhuǎn)包、違規(guī)施工,、違法采礦,；陜西弘德建筑工程有限公司項目部違規(guī)開采保安礦柱。山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司未按監(jiān)理規(guī)范要求進行監(jiān)理,，致使整個基建施工未按基建初步設(shè)計和安全設(shè)施設(shè)計要求施工,。

　　5.地方黨委政府及相關(guān)部門履責(zé)不到位。忻州市政府汲取山東笏山金礦“1·10”爆炸事故教訓(xùn)不深刻,，對全市開展安全生產(chǎn)檢查活動督促落實不力。代縣縣委,、縣政府落實地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位,，未嚴格督促相關(guān)部門依法履行監(jiān)管職責(zé)。忻州市,、代縣應(yīng)急管理部門對大紅才鐵礦監(jiān)管不到位,，對該礦基建期間長期以采代建、超能力超定員生產(chǎn),、轉(zhuǎn)包分包等問題失察,。

　　事故共對52名相關(guān)責(zé)任人員進行追責(zé)問責(zé),。其中,，大紅才鐵礦實際控制人、法定代表人,、總經(jīng)理,、總工程師、礦長及浙江順興礦業(yè)大紅才鐵礦項目部實際控制人,、生產(chǎn)經(jīng)理,、項目部經(jīng)理等15人已被公安機關(guān)采取強制措施;大紅才鐵礦采區(qū)爆破員等3人被公安機關(guān)采取行政拘留;代縣應(yīng)急管理局峨口安全生產(chǎn)工作站站長、副站長,，山西震益建設(shè)工程監(jiān)理公司法定代表人,、業(yè)務(wù)副總經(jīng)理、項目負責(zé)人,、陜西弘德建筑工程公司項目負責(zé)人等6人移交司法機關(guān)處理;浙江蒼南縣順興礦業(yè)公司法定代表人,、陜西弘德建筑工程公司法定代表人、忻州同力爆破公司項目部經(jīng)理等3人給予行政處罰,；忻州市政府黨組成員,、一級巡視員（原副市長）、市人大常委會副主任（原代縣縣長）,、代縣縣委書記,、縣長、常務(wù)副縣長、忻州市應(yīng)急管理局局長,、忻州市公安局民爆支隊負責(zé)人,、代縣公安局四級高級警長和山西中條山工程設(shè)計研究院2名事業(yè)單位人員等共計25名公職人員給予黨紀政務(wù)處分。

　　對大紅才鐵礦罰款560萬元,，吊銷《爆破作業(yè)單位許可證》,、《民用爆炸物品購買許可證》，納入聯(lián)合懲戒對象和安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理,；對浙江蒼南縣順興礦業(yè)有限公司,、陜西弘德建筑工程有限公司分別罰款300萬元，吊銷《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》,、建筑施工《安全生產(chǎn)許可證》,、金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)《安全生產(chǎn)許可證》，納入聯(lián)合懲戒對象和安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理,；對陜西耀杰建設(shè)集團有限公司罰款8萬元,，吊銷《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》、建筑施工《安全生產(chǎn)許可證》,、金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)《安全生產(chǎn)許可證》,，納入聯(lián)合懲戒對象；對山西震益工程建設(shè)監(jiān)理有限公司罰款300萬元,，吊銷資質(zhì),，納入聯(lián)合懲戒對象和安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理；對忻州同力爆破工程有限公司罰款60萬元,。對山西瑞源礦業(yè)投資有限公司給予警告并處罰款3萬元,，對主要負責(zé)人罰款1萬元；責(zé)成忻州市委市政府,、代縣縣委縣政府分別向山西省委省政府,、忻州市委市政府作出深刻檢查。

　　2021年8月14日,，青海省海北州西海煤炭開發(fā)有限責(zé)任公司柴達爾煤礦發(fā)生重大潰砂潰泥事故,，造成20人死亡，直接經(jīng)濟損失5391.02萬元,。

　　柴達爾煤礦隸屬于青海省汽車運輸集團西海煤炭開發(fā)有限責(zé)任公司（以下簡稱“西海煤炭公司”），核定生產(chǎn)能力90萬噸/年,。原為露天開采,，2009年至2018年8月，西海煤炭公司對該區(qū)域上部露天采坑進行了回填治理,。事故發(fā)生時為井工開采,，主采煤層M1,，煤層傾角60度～70度，平均厚度53.4米,，屬急傾斜特厚煤層,。礦井水文地質(zhì)類型中等，正常涌水量57.15立方米/小時,，最大涌水量78.74立方米/小時,。

　　事故發(fā)生地點在+3690綜放工作面，為301采區(qū)東翼第一分層采煤工作面,，位于露天采坑下部,，采用水平分層綜合機械化放頂煤采煤工藝，工作面走向長525.2米,，煤層分層厚度18米,，采高2.5米，放煤高度15.5米,。2021年2月20日開始回采，至6月29日工作面開始出現(xiàn)片幫冒頂,、頂煤垮落,、支架無法正常推進等事故征兆。2021年8月2日,，該礦因封堵瓦斯傳感器,，被責(zé)令停產(chǎn)整頓。

　　該礦+3690綜放工作面頂部疏防水不徹底,，工作面出現(xiàn)異常淋水、多次發(fā)生局部片幫冒頂,，甚至液壓支架被“壓死”,、工作面被封堵，但該礦未采取有效措施進行治理,，違章冒險繼續(xù)進行清淤,，強行挑頂提架作業(yè)導(dǎo)致頂煤抽冒，大量頂煤,、渣石及水混合物呈泥石流狀迅速潰入工作面及運輸順槽,，造成事故發(fā)生。

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　　1. 拒不執(zhí)行監(jiān)察指令。該礦拒不執(zhí)行停產(chǎn)整頓監(jiān)察指令,，在有關(guān)證照被暫扣的情況下,，仍違法違規(guī)組織采掘作業(yè),。

　　2. 技術(shù)管理薄弱。未按規(guī)定對放頂煤采煤方法進行可行性論證,，對放頂煤開采后直接波及露天采坑底部的安全風(fēng)險性認識不足,。工作面支架選型不合理，支架支護強度不足,，且未制定支架初撐力,、前后立柱均衡性等支架工況管理措施，未安裝有效的礦壓監(jiān)測系統(tǒng),，也未記錄相關(guān)數(shù)據(jù),。

　　3. 風(fēng)險隱患排查治理不深入。對地面露天采坑安全隱患治理不徹底,，對煤層抽冒導(dǎo)通上部露天礦坑的重大風(fēng)險研判不精準,，在工作面頂煤多次冒落以及長期淋水、工作面支架被壓死等潰砂潰泥征兆情況下,，未制定有效的安全技術(shù)措施,。

　　4.安全管理混亂。采掘隊伍和人員未納入礦統(tǒng)一管理,，盲目調(diào)動外礦隊伍采用高壓水槍沖刷架前和架頂煤矸,、強行提架，隨意壓減新工人安全培訓(xùn)時間,，實際生產(chǎn)負責(zé)人不下井帶班,，部分工人下井未佩戴人員位置監(jiān)測卡，安排未簽訂勞動合同的工人入井工作,。

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　　對柴達爾煤礦安全生產(chǎn)疏于管理，組織召開的現(xiàn)場專題會議沒有立即停止+3690綜放工作面生產(chǎn),、維修作業(yè),，致使重大風(fēng)險未得到有效管控。該公司副總經(jīng)理兼總工程師與柴達爾煤礦礦長擅自協(xié)商決定,，違規(guī)冒險組織外礦隊伍入井提架清淤作業(yè),。

　　（三）青海省汽車運輸集團

　　西海煤炭公司混改后,，通過簽定《股權(quán)合作協(xié)議書》將該公司全部經(jīng)營管理權(quán)授權(quán)給風(fēng)險責(zé)任經(jīng)營方,；雖任命了西海煤炭公司黨委書記，但黨的領(lǐng)導(dǎo)弱化,，對生產(chǎn)安全和經(jīng)營管理的領(lǐng)導(dǎo)缺失,；對西海煤炭公司管理層只任命不管理、不監(jiān)督,；對柴達爾煤礦及西海煤炭公司存在的各類安全風(fēng)險隱患,，未研究采取有效措施跟蹤整改,。

　　（四）地方黨委政府及相關(guān)部門

　　海北州委州政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各部門支持安全生產(chǎn)工作,、加強安全生產(chǎn)監(jiān)管部門領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊伍建設(shè)不力,，對煤礦安全監(jiān)管工作疏于管理；剛察縣委,、縣政府對縣域內(nèi)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理要求不嚴,，對安全生產(chǎn)監(jiān)管部門領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)、干部隊伍建設(shè)重視不夠,；海北州應(yīng)急局駐礦盯守,、安全巡查責(zé)任落實不嚴格，對上級監(jiān)管部門監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的問題督促企業(yè)整改落實,、跟蹤問效不到位,；剛察縣應(yīng)急局對柴達爾煤礦開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不扎實、不深入,、不細致,，在柴達爾煤礦被責(zé)令停產(chǎn)整頓后，組織安全檢查時未發(fā)現(xiàn)該礦違規(guī)生產(chǎn),。

　　本次事故共對30名責(zé)任人員進行追責(zé)問責(zé)，其中：西海煤炭公司副總經(jīng)理兼總工程師,、柴達爾煤礦礦長、實際生產(chǎn)負責(zé)人,、總工程師等4人已被公安機關(guān)采取強制措施,；對柴達爾煤礦、西海煤炭公司,、青運集團等單位17名責(zé)任人員分別給予罰款,、解除勞動合同、黨政紀處分,、組織處理等處理意見,，其中對青運集團黨委書記兼董事長給予黨內(nèi)嚴重警告、政務(wù)記大過和免職處理,，對西海煤炭公司董事長給予撤職,、納入聯(lián)合懲戒對象和安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理，對法定代表人兼總經(jīng)理和黨委書記給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)及政務(wù)撤職,；對海北州政府分管領(lǐng)導(dǎo),、剛察縣委縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)、海北州應(yīng)急管理局主要領(lǐng)導(dǎo)等9名公職人員給予黨紀政務(wù)處分和組織處理,。

　　對柴達爾煤礦罰款500萬元,；責(zé)令青運集團黨委向省國資委黨委作出深刻檢查,，并由省國資委黨委通報批評；對西海煤炭公司和柴達爾煤礦存在的勞動用工不規(guī)范等違法行為,，分別由勞動行政管理部門,、社會保險行政部門依法依規(guī)查處；責(zé)令剛察縣應(yīng)急局黨委,、海北州應(yīng)急局黨委分別向剛察縣委,、海北州委作出深刻檢查，并由海北州委通報批評,；責(zé)令剛察縣委,、縣政府和海北州委、州政府分別向海北州委,、青海省委作出深刻檢查,。

　　2021年12月15日，山西省呂梁市孝義市西辛莊鎮(zhèn)杜西溝村發(fā)生盜采煤炭資源案件引發(fā)的透水事故,，造成22人被困,，其中20人獲救，2人死亡,。

　　盜采點位于杜西溝村東南200米，東西兩側(cè)為低山丘陵,，中間為寬200-300米的狹長河谷地帶,。

　　該盜采點采用井工開采，以掘代采,，沒有圖紙和技術(shù)資料,。井口位置隱蔽，在村北“河灘里”場地開挖暗道170余米,，建有傳送皮帶,，暗道出口用鋼板覆蓋黃土雜草偽裝，采用液壓開啟,。暗道盡頭建有暗堡,，設(shè)有暗立井、提升絞車,、鼓風(fēng)機,、小型裝載機等設(shè)施。暗立井直徑約1.5米,、深度約38米,，內(nèi)裝備一提升小罐籠，用于提煤,、運料與人員升降,。井下布置有一條50余米的水平巷道,，在巷道兩側(cè)分別布置3個上山作業(yè)巷、3個下山作業(yè)巷,，透水點位于下山巷的中部作業(yè)點,。

　　犯罪嫌疑人違法開采,，打通盜采點附近采空區(qū)積水,，大量采空區(qū)積水涌出，導(dǎo)致透水事故發(fā)生,。

　　1.盜采犯罪嫌疑人受暴利驅(qū)使，漠視法律法規(guī),、無視生命安全,，膽大妄為，鋌而走險,，組織實施盜采活動,。

　　2.孝義市自然資源部門、礦業(yè)秩序督查部門,、公安部門以及西辛莊鎮(zhèn)黨委,、政府對打擊非法采礦工作不到位，部分工作人員收受盜采犯罪嫌疑人財物,，放縱非法采礦,。

　　3.國網(wǎng)孝義市供電公司供電所部分工作人員收受盜采犯罪嫌疑人財物，違規(guī)給非法采礦點供電,。

　　4.孝義市委,、市政府落實省委巡視反饋問題整改工作不力，貫徹省,、市政府關(guān)于打擊非法采礦的決策部署不力,，對孝義市打擊非法采礦工作重視不夠,、安排部署不到位,，對孝義市自然資源局、西辛莊鎮(zhèn)政府等部門打擊非法采礦巡查,、排查,、取締等工作不嚴不實的問題失管失察。

　　事故共對71名相關(guān)責(zé)任人員進行追責(zé)問責(zé),。對涉嫌非法采礦罪的杜小軍（杜西溝村黨支部原副書記）等23人批準逮捕；對涉嫌掩飾,、隱瞞犯罪所得罪的薛建國等13人批準逮捕,。對孝義市政府副市長,，市礦業(yè)秩序督查大隊副大隊長、中隊長,，西辛莊鎮(zhèn)人大主席,，西辛莊鎮(zhèn)自然資源所所長，國網(wǎng)孝義市供電公司西辛莊鎮(zhèn)供電所所長等6人因腐敗,、充當保護傘,，被立案審查調(diào)查并采取留置措施。對孝義市市長,、常務(wù)副市長（2人于2021年12月被免職）,，孝義市自然資源局局長、執(zhí)法監(jiān)察大隊大隊長,，西辛莊鎮(zhèn)黨委書記,、原黨委書記、鎮(zhèn)長,，孝義市礦業(yè)秩序督查大隊大隊長,，國網(wǎng)孝義市供電公司經(jīng)理、營銷部主任,，西辛莊派出所所長,、原所長、副所長,，孝義市西辛莊鎮(zhèn)杜西溝村黨支部書記兼村委主任,，原黨支部書記，原村委主任等29人給予黨紀政務(wù)處分和組織處理,。

　　2022年5月9日,，云南省曲靖市富源縣雄達煤業(yè)有限公司大山腳煤礦（以下簡稱“大山腳煤礦”）發(fā)生較大透水事故，透水量894立方米,，造成4人遇難,，直接經(jīng)濟損失976萬元，事故后遲報,。

　　大山腳煤礦為民營企業(yè)。該礦為資源整合建設(shè)礦井,，設(shè)計生產(chǎn)能力45萬噸/年,，水文地質(zhì)類型為中等，礦井正常涌水量76立方米/天,，最大涌水量160立方米/天,。

　　透水地點發(fā)生在一組煤軌道大巷上段掘進工作面。一組煤軌道大巷設(shè)計全長551米，以回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷為界分上,、下兩段掘進,，其中：上段掘進工作面，巷道設(shè)計長140米,、寬4.2米,、高3.3米，采用綜掘機掘進,，錨桿（索）加錨網(wǎng)支護頂板,，于2022年5月3日開始掘進，事故發(fā)生時掘進20.3米,。下段掘進工作面,，按-17度坡度下山掘進，設(shè)計長411米,，于2022年1月5日開口掘進,，事故發(fā)生時已掘81米。

　　大山腳煤礦一組煤軌道大巷上段掘進工作面探放水不到位,，冒險掘進，掘通被整合關(guān)閉的聯(lián)興煤礦C3煤層110303機運巷積水老巷,，導(dǎo)致一組煤軌道大巷下段掘進工作面被淹,，造成人員傷亡。

　　1.技術(shù)管理薄弱,。煤礦未認真分析運用隱蔽致災(zāi)因素普查報告和物探成果，對物探發(fā)現(xiàn)的一組煤軌道大巷上段掘進工作面異常區(qū)域未進行鉆探驗證,，冒險組織掘進作業(yè),。

　　2.防治水措施不落實。未按設(shè)計施工探放水鉆孔,，施鉆前地測防治水人員未到現(xiàn)場標注鉆孔位置,、方位、傾角等參數(shù),，未使用定向鉆進技術(shù)或鉆孔測斜裝備,，由施鉆人員隨意施工。事故工作面巷道坡度發(fā)生變化,，已經(jīng)施工的探放水鉆孔未能覆蓋巷道正前方區(qū)域,，煤礦未根據(jù)巷道坡度變化情況重新組織開展探放水,。

　　3.安全基礎(chǔ)薄弱,。煤礦地測防治水技術(shù)員培訓(xùn)考核不合格，不具備防治水相關(guān)知識，4名探放水工未取得特種作業(yè)操作資格證,，部分副總工程師防治水專業(yè)知識掌握不足,，未仔細查閱巷道測點標高并發(fā)現(xiàn)存在的風(fēng)險和事故隱患，法治意識不強,，遲報事故,。

　　4.富源縣雄達煤業(yè)有限公司安全管理不到位。該公司作為大山腳煤礦上級公司,，未按規(guī)定設(shè)置安全管理機構(gòu),，未對所屬煤礦履行安全監(jiān)督檢查職責(zé)，未認真督促大山腳煤礦落實水害防治工作職責(zé)和防治措施,，對大山腳煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班,、礦長履職等工作情況監(jiān)督檢查不到位。

　　5.地方監(jiān)管責(zé)任落實有差距,。曲靖市能源局,、富源縣能源局對大山腳煤礦井下作業(yè)點審核把關(guān)不嚴，開展安全監(jiān)管檢查,、隱患排查不嚴不細,。富源縣委、縣政府履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任有差距,。

　　事故共對36名相關(guān)責(zé)任人員進行追責(zé)問責(zé)。其中,，對煤礦總工程師,、地測副總工程師、地測防治水技術(shù)員,、掘進技術(shù)員等4人移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任,。對富源縣雄達煤業(yè)有限公司執(zhí)行董事長、董事長助理,、大山腳煤礦礦長等13人給予行政處罰或吊銷相關(guān)證照,。對曲靖市能源局，富源縣委,、縣政府,、縣能源局，老廠鎮(zhèn)黨委,、政府,，富源縣能源局老廠能源分局有關(guān)責(zé)任人員共19人給予黨紀政務(wù)處分或責(zé)令作出書面檢查。對大山腳煤礦罰款215萬元,，并給予警告,；將大山腳煤礦納入聯(lián)合懲戒對象。責(zé)成富源縣委、縣政府向曲靖市委,、市政府作出書面檢查,，責(zé)成曲靖市能源局向曲靖市政府作出書面檢查。