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2011年12月，在《河北省人民政府關(guān)于張家口市地方煤礦兼并重組工作方案的批復(fù)》中，批復(fù)同意原蔚縣西澗溝煤炭開采有限責(zé)任公司、原蔚縣金溝煤礦整合為一處礦井，配置原裕發(fā)煤礦剩余資源，由蔚州公司對其兼并重組。2012年9月，整合后的煤礦更名為張家口開灤蔚州地煤西澗溝礦業(yè)有限公司西澗溝礦。

西澗溝礦地處蔚縣兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的接合部。其主井、風(fēng)井所在的南部井田（原西澗溝煤礦）行政區(qū)劃屬蔚縣陽眷鎮(zhèn)，副井所在的北部井田（原金溝煤礦）行政區(qū)劃屬蔚縣白草村鄉(xiāng)。

整合后的西澗溝礦，將原西澗溝煤炭開采有限責(zé)任公司主立井作為主井，北斜井作為回風(fēng)井，原金溝煤礦主立井作為副井。礦井設(shè)計生產(chǎn)能力為年30萬噸。

2014年2月21日，蔚縣煤炭局準(zhǔn)許西澗溝礦開工進行整合改造。2014年3月27日，蔚縣公安局批準(zhǔn)西澗溝礦領(lǐng)用火工品，整合改造施工正式開始。但至事故發(fā)生時，主井、副井尚未貫通，整合改造工程僅完成1477米，剩余工程量4637米，施工地點主要集中在主井區(qū)域。2017年技改工程僅施工95米，其余工程均安排為巷道整修。礦井采用立井、斜井混合開拓方式，設(shè)計采用普通機械化采煤法。

而實際上，整合后的西澗溝礦一直未按設(shè)計施工，而是偷偷非法生產(chǎn)。事故就發(fā)生在西澗溝礦副井未批準(zhǔn)的整合改造區(qū)域內(nèi)一處長期非法生產(chǎn)的作業(yè)地點。

西澗溝礦投資人、生產(chǎn)經(jīng)營實際控制人梁永生，利用原金溝煤礦斜井進行非法生產(chǎn)。

為了掩人耳目，躲避檢查和監(jiān)管，西澗溝礦和政府監(jiān)察監(jiān)管部門玩起了“藏貓貓”。早在2012年3月，梁永生就在斜井口蓋了一排平房，房子西半部為工人宿舍、東半部為掩藏的井口。房間內(nèi)的暗道直接通向斜井井口。長約700米的斜井安裝有斜井人車，提升絞車則藏在位于房子以東的土坡地下。

西澗溝礦不但非法生產(chǎn)，而且采用國家明令禁止的巷道式采煤工藝，采用自然通風(fēng)，井下使用非阻燃抗靜電風(fēng)筒向各作業(yè)地點供風(fēng)，循環(huán)風(fēng)作業(yè)。

該礦利用隱蔽的斜井、井下原有巷道和副井在整合改造水平以下20米左右處貫通，形成自然通風(fēng)系統(tǒng)（隱蔽斜井進風(fēng)、副井回風(fēng)），后又在隱蔽斜井中部整修出一條與副井底2＃密閉以里原有巷道相通的主巷道，分5組巷道和6組巷道兩部分，布置多個工作面，采用巷道式采煤法組織生產(chǎn)。

西澗溝礦在2＃密閉上加裝了一個小鐵門，平時打開小鐵門便于通風(fēng)、行人。遇有檢查時，則關(guān)上小鐵門，并用水泥勾縫應(yīng)付檢查。2＃密閉以里的井巷均為未批準(zhǔn)的整合改造工程，在圖紙上不填繪，且該區(qū)域未安裝安全監(jiān)控系統(tǒng)和人員位置監(jiān)測系統(tǒng)。

在5組和6組巷口各安有一臺無風(fēng)筒局部通風(fēng)機增壓，各工作面巷口安裝局部通風(fēng)機使用編織袋風(fēng)筒向工作面供風(fēng)；各工作面生產(chǎn)的煤炭用柴油三輪車運至皮帶巷，經(jīng)皮帶運至2＃密閉下的煤倉，經(jīng)副井箕斗運至地面。事故就發(fā)生在6組巷道迎頭的1＃作業(yè)點。

事故區(qū)域未編制作業(yè)規(guī)程或安全技術(shù)措施，也未對職工進行安全培訓(xùn)。

在副井未批準(zhǔn)的整合改造區(qū)域工作的工人大部分為周圍農(nóng)村的農(nóng)民。梁永生對生產(chǎn)幾乎未進行任何管理，工人可以在宿舍房間的暗道內(nèi)直接下井，且佩戴的礦燈都是由自己購買、自己充電、自己管理的，工人下井前僅在燈房領(lǐng)取自救器。生產(chǎn)時甚至不登記下井人數(shù)和姓名。

黨的十九大期間，西澗溝礦為了繼續(xù)非法生產(chǎn)，應(yīng)對檢查，只將3張人員定位卡放在副井罐籠中入井，偽裝成有人在排水、巡巷，掩蓋非法生產(chǎn)的事實。

西澗溝礦兼并重組后改制為股份制公司，開灤（集團）蔚州礦業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱蔚州公司）占股51％，原礦井股東占股49％。

蔚州公司的全資子公司張家口開灤蔚州地煤礦業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱蔚州地煤公司），負(fù)責(zé)資源整合煤礦的管理。2012年6月底，蔚州地煤公司向西澗溝礦派駐了礦長、總工程師、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長、機電副礦長等“五職礦長”，對西澗溝礦實施安全、生產(chǎn)、技術(shù)管理。

兼并重組完成后，蔚州公司未投入、未分紅，只負(fù)責(zé)報批各種手續(xù)，蔚州地煤公司代表整合主體蔚州公司對西澗溝礦進行管理。按照規(guī)定和協(xié)議要求，蔚州地煤公司派駐的“五職礦長”負(fù)責(zé)全礦的安全、生產(chǎn)、技術(shù)、經(jīng)營，實際生產(chǎn)經(jīng)營由出資人控制，“五職礦長”外的其余人員均由出資人招聘和發(fā)放薪資。

而實際上，“五職礦長”并沒有對西澗溝礦進行實質(zhì)管理，甚至故意回避對副井區(qū)域的安全生產(chǎn)、技術(shù)管理。

以火工品使用及審批情況為例，管理看似有制度，實際隨意批。

西澗溝礦每月月底向蔚州地煤公司提出下月火工品用量計劃，經(jīng)蔚州地煤公司審批后向民爆公司購買。蔚州地煤公司成立了火工品管理領(lǐng)導(dǎo)小組和火工品審核小組，每月月底會審煤礦火工品用量計劃，審核小組成員全部簽字后出具審核結(jié)果。開灤集團規(guī)定火工品審批參照本月工程完成量審批下月火工品領(lǐng)用量，蔚州地煤公司規(guī)定參照前3個月的工程量審批下月火工品領(lǐng)用量。而蔚州地煤公司在審批西澗溝礦火工品用量時，只按照煤礦每月提出的下月計劃工程量審批下月的火工品領(lǐng)用量，基本都是礦上報多少就批多少，僅2017年9月份就批準(zhǔn)領(lǐng)用****4．825噸、雷管12684發(fā)。蔚州地煤公司審批火工品后就萬事大吉，從來不對西澗溝礦整合改造計劃工程量的完成情況和火工品使用情況進行現(xiàn)場核實。

2017年11月1日凌晨5時許，跟班礦長李占平，帶班班長趙喜發(fā)等26名工人陸續(xù)從西澗溝礦隱蔽斜井乘坐人車入井后，分5個作業(yè)點進行生產(chǎn)作業(yè)。8時許，1＃作業(yè)點十幾米長的頂板突然跨落，趙喜發(fā)等4人被埋壓，李占平被沖倒，砸傷頭部、肩部并壓住右腿。

西澗溝礦實際控制人梁永生聞訊后趕到出事地點，不立即向上級部門報告事故和請求救援，而是自行組織搶救。因巷道冒落矸石體積大、救援工具簡陋，經(jīng)過13個小時后，到當(dāng)晚9時許才搶救出第一名遇難人員。35個小時后第二名遇難人員被救出，2天后，另2名遇難人員才被救出。

事故發(fā)生后，西澗溝礦與遇難人員家屬“私了”，除賠償帶班班長家屬330萬元外，其余3名遇難者家屬分別獲得320萬元賠償。

自事故發(fā)生至11月3日救援結(jié)束，梁永生未上報事故。直到11月4日凌晨2時15分，才打電話向蔚州地煤公司調(diào)度室匯報：11月3日，4名工人下井巡巷，私自打開密閉，發(fā)生冒頂，砸死4人。

11月4日3時30分許，梁永生趕到蔚州地煤公司說明情況，稱：11月3日上午七八點，出事兒了，井下棚子倒了，砸死4個人，并說了4個人的名字。

5時30分許，梁永生又向蔚州地煤公司改口并寫了情況說明：“2017年11月4日2時15分給地煤調(diào)度室匯報西澗溝礦發(fā)生死亡事故是假的。真實情況是拉水泥車發(fā)生車禍，當(dāng)時4人當(dāng)場死亡。我打電話聯(lián)系不到其他股東，晚上喝多了酒，為了找到其他股東，頭腦一熱，就瞎打了電話。”

11月4日至25日，梁永生陸續(xù)銷毀技術(shù)資料、遣散工人、拆除設(shè)備、拉倒井架、封填井口，毀滅了與事故相關(guān)的證據(jù)，并與有關(guān)人員統(tǒng)一了口徑。

12月7日，迫于核查、輿論和自身的壓力，梁永生到蔚縣煤炭局投案，但投案時仍謊稱是工人下井取車時發(fā)生的事故。12月11日，事故調(diào)查組調(diào)查時，梁永生仍堅稱是工人下井取車時發(fā)生的事故。直至12月13日，才交待事故真實情況。

11月4日凌晨，梁永生曾2次向蔚州地煤公司匯報事故情況。

蔚州地煤公司接到匯報后，雖然在11月4日凌晨派人趕到了西澗溝礦副井現(xiàn)場，但卻既未召集救護隊現(xiàn)場救援，也未組織人員下井核實情況。梁永生改口交通事故情況后，也未進行核實。

更奇怪的是，蔚州地煤公司在向上級公司和有關(guān)部門上報事故時，卻故意將梁永生的2次“匯報事故”改為“舉報事故”。并且不制止西澗溝礦拆除設(shè)備、拉倒井架、封填井筒的瞞報作假行為。隨后又對抗事故調(diào)查、銷毀證據(jù)。

省調(diào)查組成立開始調(diào)查后，12月11日凌晨2時許，蔚州公司副總經(jīng)理、蔚州地煤公司執(zhí)行董事董天勇安排人銷毀了11月4日對梁永生的詢問筆錄。11日下午5時多，董天勇又安排處理儲存對梁永生詢問筆錄的電腦，購買新硬盤、換掉原硬盤，并將原硬盤毀壞后扔掉。

11月4日，蔚州公司接到蔚州地煤公司的事故匯報后，既未認(rèn)真分析、核實匯報內(nèi)容，也未組織人員下井核實情況、未召集救護隊現(xiàn)場救援。直到12月7日，才以“聽說西澗溝礦發(fā)生事故”直接上報開灤集團。開灤集團未認(rèn)真分析核實，也以“聽說發(fā)生事故”名義向上級部門報告事故。

11月3日午夜，時任蔚縣縣長王樹國接到事故舉報，11月4日凌晨安排蔚縣煤炭局副局長高永成聯(lián)系公安局一起趕到西澗溝礦現(xiàn)場核查。11月4日下午，蔚縣召開了事故核查安排會，安排由蔚縣煤炭局牽頭，縣公安局、紀(jì)委、人社局、工會、陽眷鎮(zhèn)、檢察院等組成核查組核查事故。

但會后縣煤炭局卻沒有正式組成核查組，既未明確核查組組長，也未制定核查方案。核查時未到井下事故現(xiàn)場，只是由縣煤炭局人員對有關(guān)人員進行了調(diào)查詢問了事，更別提采取有效措施保護事故現(xiàn)場，制止梁永生拆除設(shè)備、拉倒井架、封填井筒的破壞現(xiàn)場行為了。

為了做好整合礦井的安全生產(chǎn)工作，河北省從省、市、縣三級出臺了一系列管理制度，這些制度最核心的共同點是實行從政府、部門到各級企業(yè)的層層包礦制。

《河北省人民政府辦公廳關(guān)于切實做好“兩節(jié)”和黨的十九大期間安全生產(chǎn)等工作的通知》中規(guī)定：“全省所有資源整合、托管和單獨保留煤礦一律停止生產(chǎn)建設(shè)，每班下井維修人員不得超過3人……縣（市、區(qū)）煤礦安監(jiān)部門要加大對停產(chǎn)停建礦井巡查力度，每周不少于2次巡查，確保真正停下來。”

《河北煤礦安全監(jiān)察局河北省人民政府國有資產(chǎn)管理委員會關(guān)于做好黨的十九大召開期間煤礦安全生產(chǎn)工作的緊急通知》中規(guī)定：“資源整合礦井和托管煤礦一律停止生產(chǎn)建設(shè)，采取遠(yuǎn)距離斷電、停供火工品等措施，并派專人包礦駐礦盯守。”

《張家口市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于進一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的通知》中規(guī)定：“整合主體企業(yè)負(fù)責(zé)對煤礦的管理措施：整合主體企業(yè)每月對所屬生產(chǎn)、技改礦井開展不少于一次的聯(lián)合性安全檢查；各專業(yè)安全領(lǐng)導(dǎo)小組每月至少組織一次專業(yè)安全隱患排查；對‘雙停’礦井每旬組織一次巡查。……整合主體在原有管理制度的基礎(chǔ)上，建立班子成員、副總工程師、部門負(fù)責(zé)人的‘三包一’管理責(zé)任制。對生產(chǎn)和技改礦井違法生產(chǎn)行為、對“雙停”礦井進入井下盜采行為、產(chǎn)能交易但未解除協(xié)議礦井非法盜采及回撤井下設(shè)備行為進行包保監(jiān)督。……需通風(fēng)、排水上下人員的‘雙停’礦井和等待復(fù)工驗收的礦井：要實施絞車房雙鎖管理措施，即政府駐礦人員和派駐礦長各一把。需要下井巡巷排水的，按規(guī)定辦理好相關(guān)手續(xù)后，掌控鑰匙人員方可同時開鎖。”

《蔚縣人民政府關(guān)于做好“兩節(jié)”和黨的十九大期間煤礦安全管理工作的通知》中規(guī)定：“煤礦‘雙停’期間，各產(chǎn)煤鄉(xiāng)鎮(zhèn)向轄區(qū)每個煤礦派駐人員不少于3人，其中須有一名鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)帶隊。駐礦人員實施24小時駐礦監(jiān)管，嚴(yán)格按駐礦人員職責(zé)監(jiān)管，確保礦井‘雙停’到位。”

《中共蔚縣縣委辦公室、蔚縣人民政府辦公室關(guān)于建立煤礦安全生產(chǎn)“五包一”責(zé)任制的通知》中規(guī)定：“全縣所有地方煤礦，分別由一名縣級領(lǐng)導(dǎo)、一名縣直部門主要領(lǐng)導(dǎo)、一名煤炭監(jiān)管負(fù)責(zé)人員、一名屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)、一名公安干警進行安全生產(chǎn)‘五包一’，經(jīng)常到煤礦企業(yè)進行督導(dǎo)，原則上每月不少于1次，督導(dǎo)內(nèi)容要記錄存檔。”

這些包礦、巡查、管理制度不能說不嚴(yán)密，不能說不嚴(yán)格。但落實情況如何呢？

西澗溝礦副井區(qū)域自批復(fù)整合改造施工以來，一直以整合改造施工名義，在未批準(zhǔn)的整合改造區(qū)域采用巷道式采煤法偷偷摸摸從事非法生產(chǎn)活動。《河北省人民政府辦公廳關(guān)于切實做好“兩節(jié)”和黨的十九大期間安全生產(chǎn)等工作的通知》中規(guī)定在黨的十九大期間“停止生產(chǎn)建設(shè)；每班下井維修人員不得超過3人”，但西澗溝礦對這些規(guī)定置若罔聞，十九大期間從事非法違法生產(chǎn)活動達20多天，每班下井人數(shù)超過20人。

蔚州地煤公司對西澗溝礦派駐的“五職礦長”，在日常安全管理中，以“整合改造工程主要在主井”為由盡量不去副井區(qū)域，刻意回避非法組織生產(chǎn)的行為。蔚州公司和蔚州地煤公司每月組織對西澗溝礦安全檢查時，基本不安排對副井區(qū)域進行檢查，同樣故意回避非法生產(chǎn)行為。

蔚州公司作為整合主體企業(yè)，一直未按照張家口市安監(jiān)局的規(guī)定建立“三包一”管理責(zé)任制，未對西澗溝礦進行包保監(jiān)督。

蔚州公司、蔚州地煤公司按規(guī)定對西澗溝礦各派1人24小時包礦駐礦盯守。但因西澗溝礦主井、副井的直線距離約為1300米，且地形為山區(qū)，步行時間需要約半小時。為了省事，駐礦盯守人員就常住主井區(qū)域，都不去副井巡查。

2017年10月，蔚縣陽眷鎮(zhèn)派8人分兩組輪流駐西澗溝礦包礦駐礦盯守；11月駐礦盯守方式變更為三組。但盯守人員駐礦盯守期間，同樣均吃住在主井區(qū)域。比蔚州公司、蔚州地煤公司駐礦人員稍強的是，每天只有1人步行到副井附近的山坡上簡單觀察情況后便返回。駐礦盯守人員靳曉東，在近4個月的包礦駐礦盯守期間內(nèi)，完全忘了自己的駐礦盯守職責(zé)，甚至干脆在西澗溝礦主井區(qū)域兼職了瓦斯員。

張家口市安監(jiān)局規(guī)定要實施絞車房“雙鎖”管理措施，但對整合煤礦負(fù)有主要監(jiān)管職責(zé)的蔚縣煤炭局，竟未將張家口市安監(jiān)局的此文件傳達至陽眷鎮(zhèn)，導(dǎo)致陽眷鎮(zhèn)駐礦人員未對西澗溝礦實行“雙鎖”管理措施。

蔚縣縣委、縣政府對西澗溝礦派駐了“五包一”工作組，但在黨的十九大期間，工作組組長卻未按規(guī)定組織人員到西澗溝礦進行督導(dǎo)巡查。

正是駐礦、包礦人員的失職甚至刻意放縱，諸多監(jiān)管部門、西澗礦三級上級公司的失職失察，才使得該礦在監(jiān)管人員的眼皮子底下瞞天過海非法生產(chǎn)，才使得事故一再謊報瞞報。

西澗溝礦謊報瞞報事故認(rèn)定后，河北省委、省政府高度重視。省委書記王東峰，省長許勤，省委常委、省紀(jì)委書記梁惠玲，副省長李謙都作出批示，要求對事故隱瞞不報者嚴(yán)懲和追責(zé)，對事故依法依規(guī)嚴(yán)肅查處。

經(jīng)河北省政府批準(zhǔn)，2017年12月10日，張家口開灤蔚州地煤西澗溝礦業(yè)有限公司西澗溝礦“11·01”謊報瞞報較大頂板事故調(diào)查組成立，對這起謊報瞞報事故進行提級調(diào)查。

調(diào)查認(rèn)定，西澗溝礦“11·01”較大頂板事故是一起謊報瞞報的責(zé)任事故。

• 19人因涉嫌重大責(zé)任事故罪、偽證罪、不報謊報安全事故罪，已分別被公安機關(guān)行政拘留、檢察機關(guān)立案；

• 36人因?qū)κ鹿拾l(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、主要責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，分別受到行政開除、撤職、免職、降級、留用察看、誡勉談話等政紀(jì)處理，建議開除黨籍、黨內(nèi)嚴(yán)重警告、黨內(nèi)警告、撤銷黨內(nèi)職務(wù)等黨紀(jì)處理。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》規(guī)定：

• 董天勇、周楊立、楊得良終身不得擔(dān)任煤礦企業(yè)主要負(fù)責(zé)人。

• 撤銷楊得良等20人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

• 由蔚縣政府依法對西澗溝礦實施關(guān)閉。

• 對西澗溝礦處以行政罰款70萬元；對西澗溝礦謊報瞞報事故違法行為處以行政罰款300萬元。

• 將西澗溝礦納入聯(lián)合懲戒對象和安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理。